尤文氏肉瘤家族性肿瘤

By Lor Randall, MD, FACS; George Calvert, MD;
Holly Spraker, MD and Stephen Lessnick MD, PhD
翻译 Translated by: 田蔚医生 Wei Tian, MD, Master and
杨吉龙医生 Jilong Yang, MD, PhD
有英文原版

尤文氏肉瘤家族性肿瘤（ESFT）是什么?

尤文氏肉瘤（Ewing’s Sarcoma， ES）系Ewing在1921年首先报道的，当时取名为"骨的弥漫性血管内皮瘤"。他观察到这种高侵袭性骨癌对放疗是相当敏感的。

自他描述尤文氏肉瘤之后,出现了许多关于尤文氏肉瘤来源的理论，然而该肿瘤的起源仍然不能确定。最受支持的两种说法指出，这些肿瘤是来源于具有进化成人体各种组织细胞能力的原始细胞，如胚胎组织的神经脊细胞或者是体内残存的细胞（间充质干细胞）。长久以来，病理学专家认为尤文氏肉瘤看起来与另一个被称为原始神经外胚瘤（PNET）的罕见软组织肿瘤相似。20世纪80年代早期发现ES和PNET不仅在显微镜下有类似的特征，而且在超过95%的病例中存在相同的基因易位。所以,这两种肿瘤被划分为一个类别，称为尤文氏肉瘤家族 (ESFT)，这些肿瘤都显示出基因易位现象。

什么是染色体易位?

染色体易位是指：不同染色体的断裂和重新连接(Obata，1999)。染色体是指细胞核内（遗传信息中心）基因储存单位。细胞内的染色体类似一个富含DNA的线轴或者说遗传信息是线轴上的环线。人类的每个细胞中都携带着包含所有遗传基因的23对染色体（或总共46条）。来自宾夕法尼亚大学的Gabriela Mercado和Frederic Barr博士在我们的网站上展示了一场精彩的关于肉瘤中染色体易位的讨论。

在ESFT中, 存在11号和22号染色体之间的易位，即t(11；22)。编码尤文氏肉瘤基因（EWS）的22号染色体的功能还未完全清楚(Delattre，1999；May，1993)。11号染色体上的基因FLI1作用在于启动或关闭其他基因的。融合的新基因叫作EWS/FLI，可以编码不同的融合蛋白,调节一些致癌基因，这些致癌基因在异常表达时导致肿瘤的发生。来自于Huntsman Cancer Institute的Stephen Lessnick博士在另一期的ESUN发表了一篇关于尤文氏肉瘤融合蛋白的更为详细的文章。

谁会患ESFT?

ESFT是非常罕见的，20岁以下的发病率不到每百万分之三。90%发生于5-25岁之间，25岁以后，这是非常罕见的。大约25％的病例发生在10岁之前，而65％发生于10岁到20岁之间。将近10%患者在被确诊时超过20岁。

男孩和年轻男子患病多于女孩和年轻妇女，存活率同样不如女性。骨盆是最常见的位置，依次是股骨，胫骨，肱骨，肩胛骨。然而，ESFT可以发生于身体的任何部分。值得注意的是，白人发病率是黑人的十倍。这个比例在全世界是一致的。

患ESFT病人什么感觉？

ESFT病人最初抱怨疼痛，有时可以发现一个肿块。一般来说，肿块将持续增长几个星期至几个月。因为肿物长时间存在，往往不考虑侵袭性肿瘤，如ESFT。有时，肿瘤侵犯骨头引发骨折。大约四分之一的患者会有发烧和/或体重减轻。这些患者应该去那些能够较好的地评估该病变是否应该看专家的初级保健医生那里就诊。

需要做什么检查弄清楚是否得ESFT?

医生经过问病史以及身体检查，他可能会通过X光片评估病灶。X光：骨ESFT显示在骨中段破坏性生长，见图1。

ESFT X线表现在骨干/干骺端的中央性溶解性破坏。由于皮质骨的穿透性破坏，出现典型的葱皮样外观。另一个特点是"hair-on-end"征：是由沿着垂直于骨皮质和隆起骨膜的血管走形新生骨形成。

先进的成像技术，包括磁共振成像（MRI）可以帮助建立诊断，尤其是骨外肿瘤。（见图2）

如果怀疑ESFT，进行两个额外的（用以分期）检查以确定肿瘤是否扩散：肺CT和骨扫描（Meyer 2008）。这些结果可以帮助医师决定治疗方法和评估预后。另外，在一些中心正在使用的正电子发射断层扫描（PET）是一个新的成像方法，其在尤文氏肉瘤治疗和评估中的作用尚未完全确定。从2005年华盛顿大学的研究表明，用PET测定的治疗反应性可以预测患者的无进展生存期（Hawkins 2005年）。一项欧洲研究表明，CT联合PET则比单独应用PET效果更好（Gerth 2007）。这些检查进行后，肿瘤活检对于确定是否真正ESFT很有必要。

活组织检查包括什么？

活检包括两种类型：切开和切除。切开活检取材少，包括穿刺和切开检查。穿刺包含细针活检和中心活组织检查，以下会详解。当肿块小（<2英寸）并且未毗邻重要结构时可以考虑切除活检。活组织检查的类型必须基于仔细评估肿瘤的大小和位置，以及病人的年龄(Mankin 1996; Simon 1998)。

活检选择和肿瘤的部位有关，此外，病人的解剖结构也是至关重要的。一般来说，体积小，浅表病变适合切除活检。如果怀疑是骨恶性肿瘤，切除活检就不宜经常使用，这是因为肿瘤往往体积很大，在切除活检之前需要肿瘤辅助治疗。如果依靠病史，体检和影像学检查，倾向良性病变，但是仍然怀疑恶性，需要切除后做冰冻切片验证。鉴于病人仍然在手术室，这使得外科医生和病理学家需要快速判断肿瘤样本的性质，以确定是否切取为了明确诊断所需要的更多组织。初次骨切除应由有经验的骨肿瘤医生进行，可切除的骨可能包括肋骨，锁骨，胸骨，髂骨，肩胛骨，尺骨远端。

由于大多数骨肿瘤潜在恶性不确定，所以若非常怀疑肿瘤是恶性，也可以进行切开检查。切开部位的确定建立在对病变范围以及其和重要身体结构部位（比如神经血管束）关系的彻底评估之上。我们强烈建议活检应由有经验的外科医生执行，使切除可以在一个椭圆形手术切口下进行。在活检时，医生必须熟悉掌握皮瓣，覆盖范围，甚至截肢等整形外科的肿瘤学原则，最终制定针对特定骨肿瘤的保肢计划。

针吸活检是门诊病人可以加速诊断过程的规范程序。活检使用局部麻醉，可降低成本。然而，这些技术一般不建议适用于孩子。大多数恶性骨肿瘤周边有软组织组成部分，同时这也是针吸的代表位置。因此，肿瘤深部针吸是不必要的，并可能导致诸如污染、出血等问题。再次穿刺活检位点必须精心策划，以便它可以在需要切除时切除。如配合训练有素的细胞病理学家，细针活检同样是一种选择。一般使用直径0.7毫米针，有报道指其具有高达90％诊断准确率，诊断骨肉瘤也超过80%。缺点是不能获得足够的材料进行细胞遗传学、流式细胞仪、基因分析和其他有助于诊断的检验。

适当的时候，微创的中心活组织检查可在局部麻醉下进行，既能维持组织架构，并能为进一步诊断获得足够的标本。这种技术的诊断准确率超过95％。

虽然活检有利于诊断，但是也可能导致病情延迟。因为恶性肿瘤明确诊断的基础，不是仅在冰冻的分析，患者必须等到特殊染色的完成才能确诊，而这可能需要几天的时间。通常，即使是在有经验的检验中心，25-33％的样本也是不确定的，因此可能出现重复活检或者进一步延迟。

切开活检可以在办公室进行，然而若怀疑恶性骨肿瘤，通常是建议他们在手术室进行。一般来说，采用纵向切口。横切口容易污染皮瓣和神经血管结构。对于进入肿瘤的路径上，应不形成皮瓣以减少污染。没有神经血管覆盖的表浅肿瘤更适合切开活检。此外，术前影像可能表明肿瘤的特殊部分的切检比其他部分的切检更具诊断性。由于广泛坏死和/或出血区可能会产生误导，所以切片检查应在肿瘤边缘进行，深层取样没有必要。冰冻切片获得组织良恶性诊断，但不需确定明确的诊断。术前要细心的和病理学家就冰冻内容做沟通，以弄清特殊研究所需的组织以及怎样处理样本。例如甲醛固定组织会影响一些如细胞遗传学和分子学的研究。此外，组织一旦离开身体，很快就失去水分，会妨碍某些先进的检验，所以迅速处理样本很重要。

对于那些没有侵犯皮质的骨肿瘤，控制开窗术式是必要的。通常钻锯就足够了，但如果病情需要较大的窗口，要求切口必须是圆形或椭圆形，以减少压力。咬骨钳可用来检查骨髓腔内的组织，但是骨窗可能会受到影响，需用骨蜡密封。或者用聚甲基甲丙烯酸盐插头代替垂体咬骨钳。止血是非常重要的，某些肿瘤富含丰富血管，精细止血是不可能的，在这种情况下，必须在远端切口放置引流管，并在合适的地方缝合。

对止血带的使用是有争议的。虽然减少出血途径，他们必须在闭合之前放开，以保证足够有效的止血。如果使用，肢体不应该排空血流，以减少肿瘤栓塞的危险。

哪些疾病与ESFT相似？

骨ESFT经常可以伪装成骨感染（骨髓炎），医生可以初步区分这两个。

ESFT可以类似骨髓炎，因为它有坏死病变。肿瘤还会液化被误认为是脓。此外，患者经常会有全身症状，如低烧，间歇性发烧、白细胞计数升高，红细胞沉降率（ESR）升高。

以下是镜下区别（见图3）。

显微镜下，ESFT显示密集的小圆细胞，有"假菊团样"结构形成。免疫组化CD99阳性。

其他肿瘤如骨肉瘤和淋巴瘤同样可以侵及骨，借助于显微镜和特殊的检验可以区分。良性肿瘤，如郎格汉斯细胞组织细胞增生症也可能像ESFT。另外，当ESFT出现在骨旁以及软组织，必须考虑其与横纹肌肉瘤和其他软组织肉瘤的鉴别。专家们需要随时准备区分这些实体肿瘤。

ESFT什么表现？

ESFT是具有侵略性的恶性肿瘤，倾向局部复发和转移。治疗包括三种类型：化疗、放疗和手术。对于局限性ESFT，应用化疗缩小肿瘤，防止进一步蔓延。随后，病人可接受外科手术切除肿瘤。如果手术是不可能的，使用放射治疗杀死局限性肿瘤。术后病人则接受进一步的化疗，以杀死残余的任何不正常的细胞。在某些情况下，手术和放射治疗都使用。一般情况下，用这种方法处理的病人，大约70-75％的患者有5年生存率(Bacci 2006; Esiashvili 2008; Gupta 2010)。

不幸的是，15-25％ESFT患者首次就医时，疾病已经扩散。对于这些人，五年的平均存活率为30％。在这些患者中，化疗和放疗是主要的治疗方法，但手术也可使用。

ESFT的治疗有哪些？

ESFT的治疗需要多个学科的医生。至关重要的是，确诊为ESFT的病人应该在非常熟悉这种疾病的中心接受治疗。该中心拥有从事这项罕见但不致命的癌症的综合专家小组及专职医疗（Randall 2004）。尤文肉瘤专科包括骨科肿瘤学，内科肿瘤科，儿科肿瘤学，放射肿瘤学，肌肉骨骼放射学，病理学和肌肉骨骼。某些情况下，还需要脊柱外科，血管外科，整形外科医师的支持。

化疗的进步明显提高生存率。化疗一疗程后通常进行手术切除原发肿瘤。化疗是第一个开始攻击任何潜在的转移的瘤细胞，但是尚未有分期研究证实。此外，术前化疗使医生有机会更好地计划自己的手术。见图4。

根据肿瘤对于化疗药物的反应，考虑术后进一步化疗。如果某些患者肿瘤对化疗高度敏感，预后相对较好。此外，根据ESFT位置和程度，放射疗法可用于配合或取代手术。虽然近30年，各方面治疗有了明显的改善，但是仍然是非常密集的治疗，治疗通常会持续一年。基本上，ESFT病人和他/她的家庭放弃一年生活希望得到较好的结果。

治疗ESFT药物包括？

化疗是ESFT治疗的重要组成部分（Wexler 1996; Ludwig 2008, Balamuth 2010）。在此化疗之前，单独使用放疗或者放疗联合手术，高达90％患者死亡。1960年使用的某些药物（环磷酰胺，放线菌素- D和长春新碱）治疗ESFT,，生存率得到提高。过去的三十年中，开发了新的化疗药物并改进了给药方案。美国和欧洲（Ladenstein 2010）最常见的药物有甲长春新碱，阿霉素，环磷酰胺，异环磷酰胺，依托泊苷五种。

尤文氏肉瘤家族的化学治疗根据是否已经扩散转移而有所不同。以下针对尤文氏肉瘤的研究均为局部病灶患者（非转移性）参加。III期随机临床试验，一组患者的治疗药物有三个（含长春新碱，多柔比星和环磷酰胺）对比另一组5种药物治疗（另加异环磷酰胺和依托泊苷）。新英格兰医学杂志报道，接受五种药物治疗的患者较另一组生存率显著提高，（存活率72％/61％，p值= 0.01）（Grier et al.348:694-701）本研究确定了尤文氏肉瘤家族五个标准药物化学疗法。通常情况下，方案为2天长春新碱，多柔比星和环磷酰胺（或VDC）以及随后的5天的异环磷酰胺和依托泊苷。通常这两个药物组合（VDC和IE）每三个星期交替使用。

最近，研究者研究"密集剂量"化疗方案，试图进一步改善预后。这种方案是指还给予相同的药物总剂量，但是以一种更激烈的方式应用药物。通过增加每个间隔内给药数量或者缩短治疗间隔，或者两者兼有，可以增加药物效果。一个儿童肿瘤小组进行研究，将标准的5药物疗法提高每个疗程的剂量，同时保持3周给药间隔。虽然这项试验并未显示出加强剂量和改善生存率的关系，但是的确证明，治疗30周与48周（Granowetter 2009）的患者毒副作用的发生率相似。较近期的儿童肿瘤小组试验（AEWS0031）表明，在这两组实验以及总体存活率上，化疗间隔为2星期的压缩方案优于3星期间隔。两个小组4年存活率为76%/65%.（p值= 0.029），4年总生存率91%/85%（p值= 0.026）。另外，这两个方案之间的毒性不存在差异。现在，标准方案以密集方式给予，在维持生存率的同时减少治疗的时间。这个大型试验的其他资料仍在分析（Womer 2008）。

大约15％的患者将会发生远处转移，这也是对ESFT预后最不利的原因。除了原发病灶，只转移到肺部的患者表现似乎比弥漫病变好。对于在诊断时存在转移的患者，标准的5个药物化疗用于一线治疗。然而，由于转移ESFT更难以治疗，高剂量化疗联合自体干细胞治疗，有时也使用在本组患者。马法兰和羟基脲可以对抗ESFT，在一些尤文氏肉瘤家族晚期患者自体干细胞移植中有些效果。但是，它们引发的骨髓抑制程度使之在临床常规应用上受到禁止。2006年英国一家机构调查报告，晚期ESFT执行骨髓移植联合这些药物有38％五年存活率（McTiernan 2006年）。欧洲弥漫性病变患者试验（Euro-EWING 99 trial）结果显示，3年内无病生存率为27%，总体生存率为34%。这些病人实行高剂量化疗联合干细胞治疗，分别有57％和25％的患者完全缓解或部分缓解。这项试验证实，在诊断上，患者有更多疾病或较大的原发肿瘤和较小、局限的肿瘤患者处理方式不同。这可以帮助研究人员和临床医生继续学习如何最好地处理同一类型的肿瘤不同的变化。

就ESFT患者，研究人员和临床医生继续把重点放在创新的治疗方案。儿童肿瘤小组的新试验，预定在未来几个月内，对局限病灶患者将增加拓扑替康进入目前的标准药物疗法。目前，正在进行试验，验证ESFT晚期患者（Wagner 2007, Casey 2009）使用伊立替康和替莫唑胺的可能性。此外，新生物制剂的工作目标，在于杀死癌细胞而不是身体生长快速的正常细胞，这样治疗会更具体并且副作用较少。如胰岛素样生长因子受体抗体（IGFR - 1）被用来治疗尤文氏肉瘤 （Olmos2010; Toretsky 2010年）。一些更有前途的新疗法将在本次综述最后一节讨论。

有关化疗方案的进一步资料，读者可以参考文章末页引用的化疗文献。

ESFT化学治疗的副作用？

ESFT常规化疗有明显副作用（毒性）。营养，心理，社会，职业和物理疗法等支持治疗，对于ESFT患者和他或她的家人是必不可少的。接受化疗的大多数患者发展到免疫系统的损害，使没有足够数量对抗感染的白细胞。所谓药物粒细胞集落刺激因子（G - CSF）可以帮助人体在化疗后快速产生新的白细胞。然而，患者常常是机会致病菌感染，可以用抗生素治疗。化疗同样影响促使血液凝结的血液组成成分——血小板的功能，因此有必要从血库调取输入。贫血，或者携带氧气到组织的红细胞的缺失，可通过输血纠正损失。同样药物——促红细胞生成素也可以刺激红细胞的生成。大多数患者化疗后会发生头发失去（脱发）现象，但是药物终止，头发会再生长。有些化疗药物引起恶心和呕吐，但也有各种药物，可以帮助减少这种不良反应。最后，治疗ESFT化疗药物有很多副作用。密切监测和与病人沟通可以帮助识别和治疗的不良反应。

如何治疗ESFT ?

ESFT对于放射治疗是敏感的。从历史上看，这是肿瘤（Indelicato 2008年）主要的治疗方式。一般来说，剂量为45-50 Gy的5周疗程来治疗局部疾病。但是，放射治疗可能会引发一些问题，包括慢性肿胀，关节僵硬，不到5％的病例日后会有继发性癌（Kuttesch 1996年）。因此，手术切除肿瘤是在避免放射副作用下得到病情的控制。如果手术切除后，仍然残余少量肿瘤细胞，然后使用术后局部照射。有些肿瘤由于太大以致于不可能手术。在这种情况下，放射治疗仍然可以用来杀死肿瘤（La 2008年）。

ESFT手术有什么？

ESFT手术治疗已经成为一个成熟的领域。见图5和6(Alman 1995; Gebhardt 1991, Hornicek 1998; Musculo 2000; Clohisy 1994; O’Connor 1996; Weiner 1996; and Randall 2000。

手术方式是由肿瘤的大小和其蔓延的范围决定的。任何癌症手术的目标是将肿瘤连同周边一些正常组织完全切除（Sluga 2001年）。随着成像技术的进步，如核磁共振，保肢手术已经规范化。保肢手术连同化疗使肿瘤的局部控制率和截肢术相当。然而，在严重的情况下，保肢可能会危及病人的生存，必须截肢。

由于骨骼肌肉系统的复杂性，所以切除肿瘤后肢体重建的方法也根据肿瘤累及的部位而变化。一般来说，这些肿瘤发生的地方是骨盆和长骨（股骨，胫骨，肱骨）。脊柱，肋骨，手和脚也可以参与，尽管发生率较低。 ESFT可以发生于身体的任何部分。

ESFT术后身体怎样修复？

骨尤文氏肉瘤是ESFT最常见的形式。切除骨后缺陷的重建主要途径包括骨移植，无论取材于病人本身或从骨库，和/或人工金属身体元件（体内植入物）。采用哪种技术在于肿瘤的位置，患者年龄和其他类型的治疗（如化疗和/或放疗）。

同种异体骨移植和体内假肢可作为复合重建联合使用。自体骨移植可以使用带血管蒂的（如腓骨）。这三种方式同时具有优缺点。巨大的结构移植和体内假肢一般应保留给超过8岁的孩子。从骨盆或者其他位置取材的没有血管蒂的自体移植骨可用于相对较小的缺陷，应用于儿童较好。其优点是高融合率，但供骨区会有并发症。相对来说，带血管蒂的自体移植骨（如腓骨）有吸引力，因为一旦成功，骨重塑会通过应力进行。同样供骨区偶会有并发症。

结构移植供区无并发症，主要缺点是移植结构与宿主骨不融合和骨折。它们的优势在于如果他们愈合并不发生骨折，将是维系一生的生物学解决方案。骨关节异体移植时，切除关节后的重建包括供体骨关节面（Clohisy 1994; Hornicek 1998年Muscolo 2000年）。尽管重建后的寿命根据不同的位置而变化，但是骨关节移植可以重建任何关节。骨干肿瘤可通过取代病灶骨的插入移植骨重建，而不需要关节面。生长骨骺板是可能保护骨骺和关节免受肿瘤侵袭的屏障。这需要审慎评估术前MRI检查。如果有可能保留骨骺板，其耐用性和功能的结果将优于关节切除。

对于大型结构骨移植，预期至少60-70％的病例对结果满意。很多情况下，根据肿瘤的位置和修复的程度，甚至有更高的成功率。用于大型异体骨移植的选择病人严格标准可提高总体结果（Cummings 2010年）。

人工金属身体元件（体内植入物）可以提供病人的承受重量功能的快速稳定重建。这些植入物比用于关节炎及相关疾病引起的关节磨损的标准关节置换更大更复杂。通常内用假体是水泥填充再用聚甲基丙烯酸甲酯固定位置。现可用的新技术避免了骨水泥的使用，内用假体是由钴、铬、钢或钛构建。

鉴于ESFTs影响儿童不成熟的骨骼，全面清除肿瘤时会切除骨骺生长板，假肢已被设计成机械伸长。这些扩展假肢的研究显示，大多数（85％）在植入术5年后仍然使用(Grimer 2000; Ritschl 1992; Schiller 1995; Schindler 1998)。利用不同机制可延长的假肢避免了一些额外手术。

对于金属假体，更新的无水泥填充、多孔生长系统已经开发，但尚未取得很多肿瘤中心使用的骨水泥填充模式假体。一种新型预应力兼容的固定器也已经推出，它可以避免长髓内柄的需求，从而避免削弱病人剩余健康骨的应力遮挡。该系统的目的是促进骨整合界面的骨融合。

除了骨移植和假体置换，用于ESFT手术修复的还有什么？

在有选择的情况下，病人自己身体的一部分，如他们的小腿可以移植重建大腿的缺陷。这种手术包括回转成形术和胫骨成形术。这些选择，特别是对小于8岁的幼儿有利，他们的移植骨还会有所生长。 回转成形术利用踝关节，它可沿长轴旋转180度，可使股骨水平截肢术提升到膝下截肢术。在功能上，回旋成形术在患者行走能力上相对保持较好McClenaghan 1990）。此外，它的耐受力远远超过其他形式的重建并维持还能增长的胫骨生长板。

如果关节（如膝关节）需要与肿瘤一并切除，可供关节重建的术式有关节融合术。这涉及到诱导关节上方和下方的骨（如股骨和胫骨）整合，形成一个僵硬，静止的"关节"。虽然融合仍然是肢体保留手术的选择，但是随着假体重建和骨移植的发展，应用频率逐渐减少。关节融合的好处是一旦它痊愈，形成的结构非常耐用，能够承受繁重的劳动

ESFT手术副作用？

手术，和化疗一样，也不是没有潜在的副作用。骨移植10-15％可以发生感染（Mankin 1996; Alman 1995; and Hornicek 1998）。此外，大段骨移植手术有10-25%可能不愈合（格巴尔1991;曼1996年）。由于这些问题，可能需要额外的手术，移植骨也可能要被摘除。接受化疗的患者更容易出现这些问题。由于移植的大段骨存在破坏风险（大约20%大段骨移植患者），以后的生活需要细心注意。标准技术可以完成骨折修复，但可能需要植骨和/或植入物的拆除和更换。

体内假体的缺点是他们最终会松动和/或失效。预期金属替代品的五年使用率根据位置（例如腿VS胳膊）和大小，范围从50%到90%不等。可以机械延长的假肢使患者得到便利，但假肢寿命和患者手术时的年龄呈负相关 (Ward 1996; Finn 1997; Eckardt 1993; Schiller 1995 and Schindler 1998) 。患者的年龄越小，越有可能遭受肢体重建的并发症。此外，像段大骨移植，肢体重建的感染风险率0-35％（Grimer 2000; Wirganowicz 1999; Malawer 1995; Ritschl 1992; and Ward 1997）。

旋转成形术和胫骨成形术的缺点是关于肢体外在形象。在美国，往往由于考虑因形象改变造成的社交压力而不执行这些手术。拟接受这种手术的患者及家庭需进行大量的术前咨询，包括检查和分析接受这些术式病人的影像学资料。

关节融合往往导致病人对关节活动性的不满。他们对肩关节的耐受性要优于下肢关节（Alman 1995; Cheng 1991 and Kneisl 1995)。

ESFT什么时候应用截肢术？

总体来说，当代切除肿瘤的保肢手术几乎和截肢术同样多（Rougraff 1994年）。截肢本身并不能保证肿瘤绝对根除。ESFT有"跳跃"接近躯干中心的能力，在截肢前不被发现，以致切除位置肿瘤的再次生长（Enneking 1975年）。和20世纪60年代和70年代核磁共振之前执行的切除术相比，现在能全面反应受累区域的MRI非常珍贵。

有时肿瘤侵犯主要神经、动脉或静脉。这些结构的累及使保留肢体手术相当危险。但是有经验的整形外科、肿瘤科医生执行的现代保肢手术不会存在生存劣势。骨折病人依情况而定，可能会或可能无法接受肢体保留手术（Bramer 2007年）。做切除的决定是很复杂的，需要考虑患者以及他/她的家人、整个医疗团队。此外，病人的年龄、肿瘤的位置、有无骨折、病人和家属的愿望这些必须慎重考虑。最后，由于ESFT对放射治疗敏感，很少应用截肢术。

从功能上来讲，上肢截肢会导致非常糟糕的结果。因此，必须积极的进行血管重建和/或神经移植以便保留有限的手、腕关节功能。如果不能得到足够的边缘截肢手术是必要的。在下肢，偏侧骨盆切除术涉及整个下肢在骨盆水平切除，因而预后功能特别差。髋关节离断，即髋关节水平切除肢体并通过假体重建改善功能仍然很困难。胫骨近端以上的肿瘤，实行保肢术优于截肢术，并有很好的功能效果。接受膝上截肢术的患者与假体重建的相比，增加了运动时的能量消耗。而膝关节融合术在运动时能量消耗上处于保肢术和截肢术之间。胫骨骨干病灶往往采用保肢手术，但是，足踝病变最好采用膝下截肢治疗。心理调查研究表明，保肢患者多对身体方面抱怨，但是截肢患者往往降低自尊并更多的与社会隔离。

研究

通过现代化学疗法和手术技术，初期局限性ESFT患者的生存期得到改善，但经过首次治疗的弥漫性病变的患者结果依然很差。科学家和医生正在积极研究新的治疗方法，以便改善这些患者的预后。这些新技术通常处在专门从事癌症研究中心1期和2期临床试验。下面讨论一些有前途的方法。

ESFT分子通路

因为ESFT的分子标记是T（11; 22）基因易位，所以这已成为ESFT研究的主要焦点（Lessnick 2002年）。通过研究ESFT分子通路和EWS - FLI融合蛋白，Huntsman癌症研究所调查发现，所谓的微卫星DNA重复序列，是ESFT分子途径（Gangwal 2008）的反应元件。随后，他们发现对化疗不敏感的患者，GSTM4蛋白高水平表达（luo2009），这一发现可能会早期识别出对标准治疗不敏感的病人。干扰GSTM4可能最终会发展为治疗ESFT的方法。融合蛋白生物学途径的研究还发现分子途径中重要的组成成分称为NR0B1蛋白质，最终也可能成为治疗靶点 (Kinsey 2006; Kinsey 2009).

Georgetown 大学Dr. Jeffrey Toretsky和同事已经发现了干涉ESFT分子途径的新方法。他们的研究表明，EWS-FLI融合蛋白结合的RNA解旋酶A可以调节基因转录。最近，他们发现小分子YK- 4 - 279，可以干扰EWS – FLI和RNA解旋酶的结合。这个分子在培养基上可以杀死ESFT细胞，在动物模型上可以减少肿瘤的生长。Toretsky和Schlottmann博士就治疗ESFT新分子生物学方法在ESUN网站进行了更详细的讨论。

RNA干扰技术

针对特定基因的遗传序列，称为"反义"寡核苷酸，是一个令人兴奋的新技术，可能对于一系列癌症（包括ESFT）是有益的。反义-寡核苷酸抑制ESFT易位已被证明能够抑制培养皿中以及在动物体内肿瘤的形成（Ouchida 1995; Kovar 1996Tanaka 1997; Lambert 2000），但这种技术仍然是探索性的研究，大量工作还有待完成。反义技术的主要困难是提供一个有效的机制。抑制胰岛素样生长因子（IGF - 1的）的反义寡核苷酸在未来可能被证明为抑制ESFT生物制剂（Scotlandi 2002年）。

2005年，Triche等描述了小RNA抑制EWS - FLI的融合蛋白（胡Lieskovan 2005年）的非病毒传递系统。RNA抑制技术在阐明ESFT分子途径已发挥作用。RNA抑制技术同样被用来确定胰岛素样生长因子结合蛋白3（Prieur 2004年）和作为EWS - FLI的融合蛋白重要靶点的细胞周期蛋白D1。（Sanchez 2008年）。此外，抑制RNA的用来显示GSTM4是的EWS - FLI的（罗2009）重要的反应在前面提到的一个研究项目.

免疫治疗

针对的IGF - 1受体蛋白的抗体也被作为晚期ESFT患者潜在性治疗（Manara2007年）。关于Figitumumab——IGF - R1的抗体的1期临床试验最近被报道（Olmos 2010年）。 16名ESFT患者中两名对治疗有反应，8名患者保持4个月甚至更长的稳定。本剂和其他类似抗体待进一步研究。

CD99蛋白是另一个被视为潜在治疗ESFT的免疫靶点。大多数ESFT肿瘤细胞表达 CD99蛋白。最近的研究表明，它在防止尤文氏肉瘤细胞正常的神经分化过程中发挥作用。针对CD99的人体试验仍在进行中。

新的化疗药物

肿瘤细胞死亡是通过程序性细胞死亡或细胞凋亡实现的。现发现肿瘤坏死因子相关凋亡诱导配体（TRAIL）可以促进这一过程。结果表明这种分子在体外能够杀死杀尤文氏肉瘤细胞，并可能被证明是一个有用的生物治疗（Mitsiades 2001年和Van Valen 2000年）。一个临床前研究显示TRAIL在动物模型中的疗效（Picarda 2010年）。目前，这些和其他药物，仅仅是在研究阶段，但随着对尤文氏肉瘤不断的研究支持，实验室的研究发现将有望转化为临床上ESFT有效疗法。