¿Es segura la cirugía de rutina, mínimamente invasiva, de los leiomiomas (fibroides) de útero?

Los “leiomiomas”, también conocidos como “fibroides,” son neoformaciones benignas originadas en el músculo liso del útero. Se estima que afectan a un 50-80% de las mujeres en algún momento de su vida. La mayor parte de los leiomiomas son asintomáticos, pero una proporción significativa de ellos puede causar síntomas que incluyen sangrado abundante, dolor pélvico o molestias abdominales.

Se estima que, en los Estados Unidos, 650.000 mujeres serán sometidas a una miomectomía quirúrgica o a una histerectomía para ser tratadas de un leiomioma de útero sintomático.¹ En la pasada década las histerectomías quirúrgicas abiertas (con sección “en C”) han sido sustituida de forma creciente y paulatina por histerectomías de rutina, mínimamente invasivas, que precisan del uso de un dispositivo quirúrgico eléctrico denominado morcelador. El morcelador, utilizado de forma habitual por los cirujanos ginecológicos, es un aparato consistente en una cuchilla giratoria que fragmenta una gran masa intrauterina (en principio interpretada como leiomioma de útero) en “tiras” más pequeñas. Para ello, el dispositivo se introduce a través de una puerta de entrada consistente en pequeñas incisiones en la pared abdominal de la paciente, ya sea por laparoscopia o mediante el uso de un robot da Vinci. El morcelador es, en esencia y en virtud de su mecanismo de funcionamiento, un “amolador” con aspiración por vacío. El rápido giro de la hoja del morcelador no sólo fragmenta o “despedaza” una masa para posteriormente resecarla, sino que, como consecuencia de la fuerza centrífuga generada, podría también dispersar las partículas celulares desprendidas del tumor por todo el abdomen.

Para muchas mujeres las cirugías mínimamente invasivas son seguras y adecuadas; sin embargo, cuando un “supuesto leiomioma” se fragmenta en el interior del abdomen mediante un dispositivo morcelador, el resultado final puede derivar en un importante problema clínico si la masa resulta finalmente ser un cáncer uterino no sospechado, como un leiomiosarcoma de útero (LMSU). Cuando la morcelación se emplea para tratar una neoplasia maligna, existe el riesgo de diseminar las células cancerosas en el interior de las cavidades pélvica y abdominal de la paciente.

Recientemente, el uso rutinario del dispositivo morcelador se ha visto sometido a un  escrutinio crítico en relación a su seguridad en el contexto de la resección de masas uterinas. Seidman et al, en su estudio de 1091 morcelaciones de útero, exponen lo siguiente: "Aunque se requieren estudios adicionales, estos datos sugieren que la morcelación lleva consigo el riesgo de diseminar una neoplasia maligna no esperada, con un aparente incremento asociado de la mortalidad mucho más alto que el actualmente considerado.²" Serrano et al concluyen en un estudio reciente que "la morcelación de los leiomiosarcomas uterinos está asociada a un aumento en el riesgo de recidiva, un acortamiento del intervalo de recaída del tumor y un marcado aumento del riesgo de recidiva peritoneal cuando se compara con los casos de leiomiosarcoma uterino extirpados mediante histerectomía abdominal total [HAT] como procedimiento quirúrgico inicial.³"

Se ha propuesto la realización de técnicas de morcelación mediante procedimientos que incluyan en el dispositivo una bolsa protectora^4-6 Menge et al recomiendan que, "El abandono general de estas técnicas [morcelación] es imperativo tan pronto como haya cualquier indicio de malignidad, a fin de evitar la diseminación de células tumorales en la cavidad peritoneal. Una bolsa de extracción del espécimen podría ser el mecanismo de ayuda más sencillo para evitar una progresión tumoral devastadora.⁷" Pasic et al alertan de que "en virtud del riesgo de diseminación, el tejido sospechoso de malignidad nunca deberá ser morcelado, sino extirpado intacto, utilizando una bolsa impermeable de recuperación.⁸" [la enfatización es añadida]

En realidad, la mayor parte de estos procedimientos no son realizados en el interior de una bolsa protectora. Esto puede permitir la diseminación o siembra de un cáncer oculto, potencialmente mortal, sobre las superficies que revisten el abdomen y la pelvis de la mujer. Cuando el diagnóstico final es el de una neoplasia agresiva como el leiomiosarcoma uterino (LMSU), los datos actuales apoyan el hecho de que este procedimiento empeora el pronóstico clínico de la paciente, tal y como se señala previamente. La mayoría de las mujeres no son adecuadamente informadas de este riesgo, que deberían poder considerar y valorar frente a los riesgos asociados a un procedimiento quirúrgico alternativo, como la cirugía abierta o incluso la histerectomía vaginal.

Debería ser un hecho obvio que los dispositivos morceladores no deberían utilizarse para extirpar tumores malignos o potencialmente malignos. Las consecuencias médicas de la morcelación de leiomiosarcomas uterinos son de grave trascendencia. En los últimos cinco años han aparecido varios artículos en la literatura médica compilando datos relativos a la morcelación de leiomiosarcomas de útero. Estos artículos revelan un incremento de 2 a 4 veces del riesgo de recidiva, con un aumento potencial de la mortalidad asociada al cáncer, al ser comparada con histerectomías realizadas sin el uso de morcelador.^9-11 La tasa de supervivencia a los 5 años de una paciente diagnosticada de leiomiosarcoma uterino estadio 1 es del 60%; sin embargo, ésta se reduce al 15% en los casos diagnosticados como estadio IV.¹²

Entonces, ¿por qué la comunidad médica ha sido tolerante e incluso complaciente con el uso continuado de dispositivos morceladores para extirpar masas uterinas? Existe entre los ginecólogos, incluyendo a aquéllos específicamente formados en ginecología oncológica y a sus sociedades de apoyo, la idea preconcebida de que los sarcomas uterinos como el leiomiosarcoma son tan raros como para considerar que el uso de los morceladores lleva aparejado un “riesgo razonable”. De resultas de ello, y muy lamentablemente, las mujeres a las que se realiza histerectomías mínimamente invasivas no son informadas de forma adecuada antes de la cirugía del hecho de que la morcelación puede diseminar un cáncer mortal no detectado. Desgraciadamente, las mujeres podrían entonces confiar equivocadamente en que las masas uterinas nunca son malignas, pese al hecho de que no existe un método definitivo para discriminar entre una neoplasia benigna y otra maligna de forma previa a su resección quirúrgica.

El leiomiosarcoma de útero es una neoplasia infrecuente, que se diagnostica en  aproximadamente 5 de cada 100.000 mujeres.¹³ No obstante, basándonos en la investigación demográfica, aproximadamente una mujer de cada una de las 500-1000 pacientes sometidas a miomectomía o histerectomía como tratamiento de una masa intrauterina, será finalmente diagnosticada de leiomiosarcoma de útero.¹⁴ Las mujeres que lo padecen se encuentran en la primera fase de su vida, en edades de entre 40 y 60 años, y son personas sanas y activas, fundamentales en el funcionamiento de sus familias y comunidades.

Desafortunadamente, no existe una prueba diagnóstica totalmente eficaz que permita distinguir, de forma previa a la resección quirúrgica de la masa, entre un leiomioma benigno convencional y un leiomiosarcoma de útero. De manera global, nuestro sistema sanitario ha ido derivando a las pacientes, de forma progresiva y amplia, hacia histerectomías mínimamente invasivas, en virtud de su presunto bajo riesgo, eficiencia y reducción de costes a largo plazo, todo ello sin considerar adecuadamente el impacto deletéreo que este procedimiento puede tener si la paciente resulta finalmente padecer un sarcoma uterino agresivo. En los Estados Unidos, entre 2 y 5 mujeres serán diagnosticadas cada día de un leiomiosarcoma uterino, y 1000 mujeres cada año ven potencialmente empeorado el pronóstico de la neoplasia maligna que padecen como consecuencia de los resultados diagnósticos inesperados tras la realización de histerectomías quirúrgicas mínimamente invasivas.

Las instituciones médicas se ven ahora ante una cuestión ética: ¿debe permitirse que continúe la morcelación, sin el consentimiento de las pacientes, con los conocidos riesgos existentes? La FDA está actualmente investigando las consecuencias negativas del uso del morcelador en la realización de histerectomías y evaluando si los datos que en estos momentos contraindican este procedimiento en casos de malignidad son verdaderamente aplicables o suficientemente firmes.

Se ha creado una petición online destinada a incrementar la concienciación y la alerta sobre las potenciales consecuencias de la morcelación uterina. En mi opinión, el valor de una vida saludable es inestimable. Por favor, considere la posibilidad de sumarse a esta iniciativa firmando esta solicitud , a fin de preservar la salud de nuestras hermanas, madres, hijas y amigas.