Condrosarcoma dell’Osso

Cos’e’ il condrosarcoma?

Il condrosarcoma è una neoplasia maligna le cui cellule producono cartilagine ialina pura dando luogo ad una anomala formazione di tessuto osseo e/o cartilagineo. Le persone affette da condrosarcoma presentano una tumefazione tumorale in rapida crescita o una protuberanza ossea o cartilaginea, le cui dimensioni e localizzazioni possono variare. Il termine condrosarcoma è usato per indicare un gruppo eterogeneo di lesioni con aspetti morfologici e comportamento clinico differente. Il condrosarcoma primario (detto anche convenzionalmente condrosarcoma) si sviluppa di solito centralmente in un osso precedentemente sano. Il condrosarcoma secondario invece origina da un precursore benigno, come l’encondroma o l’osteocondroma.

Il condrosarcoma è il secondo tumore più frequente dell’osso. Le cellule cartilaginee maligne iniziano a crescere dentro o sull’osso (condrosarcoma centrale) o più raramente, secondariamente all’interno dell’involucro cartilagineo di un osteocondroma pre-esistente (condrosarcoma periferico). Ci sono diversi tipi di condrosarcoma, i cui nomi si basano sulla tipologia delle cellule identificate durante l’esame microscopico (guarda la sezione successiva per una descrizione più dettagliata).

E’ importante comprendere la differenza fra tumori della cartilagine benigni e maligni. Il condrosarcoma è un sarcoma, o tumore maligno del tessuto connettivo. Un condroma, anche detto esostosi o osteocondroma, è un tumore benigno dell’osso. I tumori benigni non sono sarcomi. Non hanno la capacità di diffondersi ad altri organi o tessuti, non sono pericolosi per la vita. Vengono di solito lasciati in sede o asportati chirurgicamente se causa di sintomi quali indolenzimento dovuto alla pressione su muscoli, tendini e nervi circostanti.

I tumori maligni che originano dallo scheletro sono rari, costituiscono solo lo 0,5% dei nuovi casi di cancro. Negli Stati Uniti vengono diagnosticati circa 2100 nuovi casi/anno di tumori maligni dell’osso (sarcomi) (Unni, 1996). Il tipo più comune è l’osteosarcoma che origina dai nuovi tessuti all’interno dell’osso in crescita. Circa un quarto dei tumori maligni dell’osso sono condrosarcomi.

Quali sono i differenti tipi di condrosarcoma?

Il singolo fattore più importante da considerare nella valutazione del potenziale maligno di un condrosarcoma è il grado istologico, determinato dall’aspetto del materiale tumorale al microscopio (Donati et al., 2005; Lee et al., 1999; Marcove et al., 1977; Reith et al., 2003; Springfield et al., 1996; Wang et al., 2001). Oltre al grado istologico (I-III, dedifferenziato e mesenchinale, vedi Tabella 1), il condrosarcoma può essere classificato in base alla localizzazione nell’osso (centrale, periferico, periostale) e nel corpo (assiale o appendicolare), in base all’essere primario o secondario (cioè se insorge de novo o secondariamente su di una lesione premaligna ma benigna come l’osteocondroma), o in base a specifiche varianti istologiche (cellule chiare, mixoide, mesenchimale, dedifferenziato). Le varianti a basso grado di condrosarcoma possono spesso essere difficili da distinguere dalle lesioni benigne a causa dell’aspetto simile agli esami radiologici. I tumori benigni della cartilagine, chiamati encondromi, abitualmente sono asintomatici e non danno metastasi.

Le tecniche molecolari di classificazione del tumore, come ad esempio l’espressione di cDNA array, potrebbero rivelarsi utili in futuro ma devono trovare supporto nell’applicazione clinica.

Il condrosarcoma convenzionale si divide in 4 gradi istologici in base all’aspetto al microscopio (Tabella 1). Il grading si basa principalmente sulle dimensioni del nucleo delle cellule tumorali, la colorazione nucleare (ipercromia, o zone più scure di materiale nucleare) e la cellularità (Evans et al., 1977).

I tumori di Grado I (o “basso grado”) assomigliano alla cartilagine normale ma possono circoscrivere aree di osso lamellare (cosa che non accade nelle lesioni benigne) o mostrare cellule atipiche che includono forme binucleate (cellule con due nuclei al posto di uno), vedi Figura 1.

I tumori di grado II (o “grado intermedio”) sono più cellulati, con un grado maggiore di atipia nucleare, ipercromasia e un nucleo più grande (Schiller, 1985).

I tumori di grado III (o di “alto grado”) hanno aree di marcato pleomorfismo, larghe cellule con nuclei più ipercromatici del grado II, occasionalmente cellule giganti e necrosi abbondante. Le mitosi si osservano frequentemente..

Cambiamenti della componente mixoide o liquefazione della matrice condroide sono aspetti comuni nel condrosarcoma, soprattutto nei gradi II e III. La maggior parte dei condrosarcomi è di grado I o II. Il grado III è raro (Bjornsson et al., 1998).

La variante nota come differenziata è meno comune. Si pensa in genere che derivi da uno degli altri tre sottotipi istologici o da un precursore benigno. Il condrosarcoma dedifferenziato, noto anche come condrosarcoma mesenchimale, è altamente maligno, particolarmente aggressivo (cresce rapidamente e danneggia i tessuti circostanti) e ha prognosi sfavorevole.

Gli encondromi, i quali sono tumori benigni della cartilagine, sono spesso diagnosticati accidentalmente, nella maggior parte dei casi nelle ossa della mano o del piede (Enneking, 1983). Radiologicamente appaiono come piccoli agglomerati di cartilagine, (di solito di diametro <5 cm) con multiple calcificazioni intralesionali. A volte, è presente una lieve erosione dell’endostio ma una reale invasione della corticale e il coinvolgimento dei tessuti molli adiacenti sono rari (Enneking, 1983). Istologicamente si riscontrano delle isole di cartilagine ialina normale circondate da osso lamellare. In rare occasioni l’encondroma può diventare sintomatico, o indurre fratture patologiche e richiedere un trattamento chirurgico.

Il condrosarcoma juxtacorticale si sviluppa sulla superficie dell’osso ed è istologicamente identico al più comune condrosarcoma intramidollare

Il condrosarcoma può essere classificato anche in base al sottotipo istologico. Questi sottotipi includono le forme a cellule chiare, mesenchimali e dedifferenziate. I condrosarcomi a cellule chiare sono tumori di basso grado con una significativa quota di glicogeno. Tipicamente coinvolgono la porzione prossimale di femore, tibia e omero. Istologicamente le cellule hanno un abbondante citoplasma chiaro, incorporato in una matrice lassa di cartilagine ialina e presentano un pattern di crescita infiltrante. Le radiografie mostrano un’area litica nel tratto terminale dell’epifisi di ossa lunghe, nettamente delineata da un orletto sclerotico. Hanno un tasso di recidiva basso e una buona prognosi dopo resezione ampia.

I condrosarcomi mesenchimali sono altamente aggressivi e si distinguono dal punto di vista radiologico e istologico dal tipo convenzionale e da quello dedifferenziato. Si collocano in posizione eccentrica nell’osso e comunemente si estendono ai tessuti molli. Questa variante di condrosarcoma è caratterizzata da un pattern bimorfico, composto di piccole cellule rotonde altamente indifferenziate (simili al sarcoma di Ewing) e isole di cartilagine ialina ben differenziata. Questo tumore di solito colpisce i giovani adulti e gli adolescenti e mostra una distribuzione diffusa a tutto lo scheletro. Le ossa cranio-facciali, le coste, l'ilio e le vertebre sono le sedi più comuni (Bertoni et al., 1983). Il trattamento di scelta è la chirurgia radicale in combinazione con la chemioterapia.

I condrosarcomi dedifferenziati rappresentano circa il 10% di tutti i condrosarcomi. I siti più comunemente coinvolti sono le ossa del bacino, il femore e l'omero. Si tratta di una varietà distinta di condrosarcoma, contenente due componenti ben definite: un tumore cartilagineo ben differenziato (encondroma o condrosarcoma di grado I e II) giustapposto ad un sarcoma non-cartilagineo ad alto grado. Più frequentemente si riscontrano nel femore, nel bacino, o nell'omero, ma possono verificarsi anche nelle ossa del cranio, nella colonna vertebrale, nella mammella e nella prostata. Istologicamente si osserva tipicamente una transizione brusca tra le due componenti, cartilaginea e non-cartilaginea. Entrambe le componenti tumorali possono essere presenti in proporzioni variabili. La componente maligna non-cartilaginea è più frequentemente rappresentata da istiocitoma fibroso maligno, osteosarcoma o fibrosarcoma, sebbene anche altri tumori maligni siano stati riportati, come per la componente differenziata. Le componenti cartilaginea e non-cartilaginea sono spesso adiacenti, tanto che a questa lesione è stato applicato il termine di "collisione di due tumori". Radiologicamente il tumore si manifesta come una lesione ossea mal definita, litica, associata ad interruzione della corticale e ad estensione ai tessuti molli.

Chi colpisce il condrosarcoma?

Nella maggior parte dei casi i condrosarcomi sono lesioni di basso grado. In genere colpiscono soggetti adulti di età compresa fra 20 e 60. Sono più comuni negli uomini rispetto alle donne. Il condrosarcoma non è contagioso. Non può essere trasmesso ad un'altra persona in caso di contatto con un paziente affetto da condrosarcoma. Anche se gli specialisti non sanno ancora con certezza quali siano le cause condrosarcoma, ci sono diversi fattori che rendono le persone a rischio, per i dettagli si rimanda alla sezione "Cosa si sa sulla genetica del condrosarcoma?"

Alcune condizioni ereditarie possono rendere più suscettibili allo sviluppo di condrosarcoma. Queste includono la malattia di Ollier, la sindrome di Maffucci, le esostosi multiple ereditarie (MKE, note anche come osteocondromatosi), il tumore di Wilms. Le persone affette da queste condizioni hanno un rischio aumentato poiché hanno la tendenza a sviluppare tumori benigni dell'osso (chiamati speroni ossei nel caso della MHE), che hanno una più alta probabilità di trasformazione maligna. Le persone portatrici di queste condizioni ereditarie che notano una crescita improvvisa delle lesioni o sono esposte ad aumenti di produzione di alcuni ormoni , come ad esempio una gravidanza, presentano un rischio lievemente maggiore che un tumore benigno dell'osso si trasformi in un condrosarcoma. Questi pazienti dovrebbero essere seguiti da uno specialista in tumori dell'osso per tutta la loro vita.

Tuttavia, la maggior parte dei pazienti con condrosarcoma non ha alcuna di queste condizioni genetiche. Gli adulti con malattia di Paget, una condizione non-cancerosa caratterizzata da uno sviluppo abnorme di nuove cellule ossee, possono avere un aumentato rischio di condrosarcoma. Quando il condrosarcoma si verifica in bambini e giovani adulti, si tratta spesso di pazienti che hanno effettuato trattamenti radianti o chemioterapia per altre condizioni.

Recentemente, studi genetici hanno dimostrato che ci sono specifiche posizioni sui cromosomi in cui risiede l'informazione genetica per il condrosarcoma (Bovee et al, 2005;. Sandberg, 2004). La continua ricerca sui geni e sulle proteine per cui codificano porterà ad una conoscenza più ampia dei meccanismi di crescita di queste cellule cancerose. Queste informazioni sono importanti poiché il condrosarcoma è connesso con un problema di crescita delle cellule. Inoltre la comprensione dei geni coinvolti e della funzione delle sue proteine potrebbe condurre a un trattamento migliore. È possibile che, in futuro, manipolazioni genetiche possano servire nel trattamento, nella diagnosi o nella prevenzione del condrosarcoma.

In quali parti del corpo viene diagnosticato di solito il condrosarcoma?

Il condrosarcoma può svilupparsi in qualsiasi parte del corpo ma si riscontra più comunemente nella pelvi, nella cassa toracica, nelle braccia (omero), nelle spalle, nelle scapole e negli arti inferiori (femore prossimale, tibia). Sebbene qualsiasi osso possa essere colpito, le ossa lunghe (gambe, braccia, dita delle mani e dei piedi), la pelvi e le scapole sono quelle coinvolte più frequentemente. Occasionalmente sono stati riscontrati condrosarcomi del rachide o del cranio. Sebbene estremamente raro, è stato descritto il riscontro in organi interni. Quando il condrosarcoma diffonde al di fuori del sito primario (cioè metastatizza), in genere colpisce il polmone. Le metastasi sono rare nei tumori di basso grado ma sono state descritte, anche a distanza di 10 anni dalla diagnosi (Lee et al., 1999). Circa la metà dei tumori di grado III e praticamente tutti i condrosarcomi de differenziati metastatizzeranno; vedi Tabella 2.

Come si sentono i pazienti affetti da condrosarcoma?

Le persone con tumori benigni della cartilagine (encondromi o osteocondromi) raramente hanno dolore causato dalla malattia (Marco et al., 2000b). La maggior parte dei pazienti con condrosarcoma sviluppera dolore (Bjornsson et al., 1998; Marco et al., 2000a; Mirra et al., 1985; Murphey et al., 1996) e molti avranno una tumefazione. E’ stato riportato che i pazienti con condrosarcoma di grado I, hanno dolore notturno o a riposo, il 21% riferisce un vago dolore regionale e solo il 19% non ha dolore (Marco et al., 2000a). Le persone con tumori di alto grado (condrosarcoma di grado II o III) hanno dolore quasi per l’80% del tempo (Pritchard et al., 1980). A volte la diagnosi di condrosarcoma avviene in seguito ad una frattura patologica (Bjornsson et al., 1998).

Il dolore associato a condrosarcoma è abitualmente localizzato nella sede della lesione o in adiacenti articolazioni, muscoli, tendini, nervi, vasi sanguigni e altri tessuti molli. Oltre al dolore i pazienti affetti da condrosarcoma possono notare una tumefazione di un osso o di un arto, cambiamenti nella capacità di camminare normalmente, ridotta possibilità di movimento nelle articolazioni adiacenti all’osso affetto. A volte i pazienti con tumori benigni della cartilagine possono avere dolore a causa di condizioni diverse dal tumore. Per esempio un danno alla cuffia dei rotatori può essere dolente di notte e una radiografia può mostrare accidentalmente la presenza di un tumore cartilagineo della spalla. È molto importante determinare se il dolore è causato dal tumore o da un altro processo. Questa differenza è fondamentale nella diagnosi e nel trattamento del condrosarcoma.

Riconoscere un condrosarcoma di basso grado da un encondroma benigno è forse una delle sfide più impegnative nel campo dell’oncologia muscoloscheletrica a causa della difficoltà nel distinguerli. Anche con una pratica clinica diligente e avanzate tecniche istologiche e radiologiche, la diagnosi può essere sfuggente.

Quali esami sono necessari per stabilire se una persona è affetta da condrosarcoma?

Dopo che il medico ha raccolto l’anamnesi (la storia) e fatto l’esame obiettivo del paziente, può richiedere delle radiografie per valutare l’area in esame. Può essere molto complesso per il medico distinguere fra una lesione cartilaginea benigna e un condrosarcoma di basso grado. Alla radiografia entrambi hanno il tipico aspetto a calcificazioni puntiformi delle lesioni ossee cartilaginee (Figura 2). Se il rivestimento esterno duro dell'osso (corteccia) sembra essere eroso (smerlatura endostale) vi è una maggiore probabilità che il tumore abbia un potenziale maligno, ma non è necessariamente una conferma. E’ utile osservare se il condrosarcoma ha una smerlatura endostale superiore a 2/3 dello spessore corticale, poiché solo il 9% degli encondromi presenta simili aspetti (Murphey et al., 1996).

I tumori più aggressivi (maligni) possono mostrare segni radiologici più indicativi di malignità. Questi includono cambiamenti adattativi come l’espansione o l’assottigliamento della corteccia e l’aumento di volume dei tessuti molli circostanti (Murphey et al., 1996; Unni, 1996). Aspetti tipici delle lesioni di basso grado includono calcificazioni dense ad anello o spiculate, uniformemente distribuite e crescita lobulare eccentrica di una massa nei tessuti molli. Reperti suggestivi per lesioni di grado più elevato includono deboli calcificazioni amorfe, grandi aree prive di calcificazioni e una massa di pertinenza dei tessuti molli a crescita concentrica.

Probabilmente il segno radiologico più affidabile per porre diagnosi differenziale tra lesioni benigne e maligne è il riscontro di un cambiamento dell’aspetto radiografico nel corso del tempo. In particolare ci possono essere aumento della smerlatura endostale, distruzione della corteccia o riduzione della calcificazione nei tumori maligni. Se nel tempo non ci sono cambiamenti nell’aspetto di un tumore benigno della cartilagine, è appropriato da parte del clinico continuare a raccomandarne il monitoraggio e ripetere le radiografie nelle visite successive.

Una scintigrafia ossea può essere utile nel distinguere tumori benigni e maligni, e nel verificare l’eventuale coinvolgimento di più sedi ossee (sebbene questa sia una eventualità rara nel condrosarcoma). Questo esame si effettua iniettando una piccola quantità di materiale radioattivo per via endovenosa e acquisendo le immagini mediante una gamma-camera, per verificare la presenza di aree di ipercaptazione del materiale radioattivo. Le lesioni dimostrate alla scintigrafia ossea possono essere comparate con altri controlli (Murphey et al., 1996). Le lesioni che dimostrano una maggiore captazione hanno più probabilità di essere di alto grado istologico. Tuttavia, la maggior parte degli encondromi mostra un modesto assorbimento di radioisotopi, che può essere erroneamente interpretato come un segno di malignità. Grande attenzione dovrebbe quindi essere utilizzata nel trarre conclusioni dai risultati della scintigrafia ossea, i quali dovrebbero essere contestualizzati e fornire informazioni aggiuntive nel processo decisionale.

La tomografia assiale computerizzata (TC) può essere utile nel determinare l’estensione della distruzione ossea e nel delineare meglio l’architettura dell’osso. La TC aiuta anche a interpretare le calcificazioni intralesionali. Come per le radiografie, la scomparsa o i cambiamenti nella natura delle calcificazioni in indagini successive possono essere indicative di malignità.

La Risonanza Magnetica (MRI) può servire a fare diagnosi differenziale fra lesioni benigne e maligne in vari modi. Innanzitutto, il grado in cui il tumore infiltra il canale midollare può essere importante (Figura 4). Un interessamento superiore al 90% è suggestivo di condrosarcoma, mentre l’assenza di una infiltrazione midollare del 90% da parte di aree di cartilagine non contigue all’interno dell’osso, depone per diagnosi di encondroma (Colyer et al., 1993). Inoltre la tempistica e la progressione dell’impregnazione contrastografica con gadolinio può aiutare in maniera diretta il clinico ad avvicinarsi o escludere una diagnosi di neoplasia maligna (Geirnaerdt et al., 2000). Un aumento del contrasto precoce (entro 10 sec dalla diffusione del contrasto nel sistema arterioso) può essere visto nel condrosarcoma ma non nell’encondroma. Molti chirurghi considerano cruciale la RM per la pianificazione di un intervento perché essa può chiarire meglio l’estensione del tumore e il coinvolgimento di ossa e tessuti molli.

Di recente sono state condotte alcune ricerche sull’uso di un test radiologico specifico, la tomografia ad emissione di positroni marcati con 18-fluorodesossiglucosio (FDG-PET) per stabilire il grado nei pazienti affetti da condrosarcoma (Aoki et al., 1999; Brenner et al., 2004). Questa metodica non è ancora disponibile in tutti i centri, ma potrebbe diventare uno strumento utile per stabilire il grading e la prognosi nei pazienti affetti da condrosarcoma. Questo potrebbe quindi permettere l’identificazione di pazienti ad alto rischio di recidiva locale o metastatica.

Cosa fare se si sospetta un condrosarcoma?

In caso di sospetto condrosarcoma, di solito vengono eseguiti altri due esami (di stadiazione) per determinare se il tumore è diffuso. Questi includono: 1) una tomografia computerizzata (TC) dei polmoni, e, 2) una scintigrafia ossea totale. I risultati di questi esami possono aiutare i medici a definire il trattamento e l’outcome (prognosi). Gli esami del sangue non sono generalmente utili per la diagnosi, anche se possono essere utilizzati per verificare che non vi siano altri processi in corso, come infezioni o altri tumori maligni. Dopo aver effettuato tutti questi test, a volte è necessario raccogliere un campione del tumore (biopsia), per capire se si tratta veramente di condrosarcoma. La maggior parte delle biopsie di condrosarcoma viene eseguita mediante asportazione chirurgica di una lesione (cioè, rimozione completa del tumore) piuttosto che attraverso biopsia incisionale (cioè, intervento chirurgico finalizzata a rimuovere solo una parte del tumore con finalità diagnostiche).

Quali informazioni fornisce una biopsia al paziente e al medico?

Quando del tessuto di condrosarcoma fresco viene osservato al microscopio dopo biopsia, in genere, non è difficile distinguere il tessuto sano da quello maligno. Tuttavia, nei tumori di grado più elevato, i margini, essendo più aggressivi, possono infiltrare la componente sana satellite. Possono essere osservatecaratteristiche molto eterogenee che comprendono zone lobulate miste gessose e calcifiche, regioni di cartilagine solida, grigia, traslucida, non mineralizzata e di relativamente scarsa vascolarizzazione. I tumori di grado elevato tendono ad avere al loro interno aree di necrosi e di materiale degenerativo (Enneking, 1983).

Entrambe le lesioni cartilaginee, benigne e maligne, possono condividere alcune caratteristiche istologiche, i patologi spesso considerano la storia del paziente mentre interpretano i campioni. La permeazione della corticale o della midollare dell’osso è una importante caratteristica del condrosarcoma convenzionale che i patologi possono usare per distinguerlo dall’encondroma. La decisione dell’ortopedico oncologo circa il trattamento definitivo si basa sulle aree più suggestive per malignità. Lesioni che appaiono clinicamente e radiologicamente più aggressive dovrebbero essere resecate con margini ampi senza biopsia, per evitare di contaminare il tessuto sano, che potrebbe poi richiedere un intervento chirurgico successivo. Questo punto rimane controverso.

Cosa si conosce della genetica del condrosarcoma?

Con l’evolversi delle tecniche molecolari disponibili, alcuni marcatori genotipici e fenotipici di condrosarcoma sono stati testati per valutarne l’utilità nel determinare la prognosi del tumore in base al grado. Vi è una notevole complessità ed eterogeneità nel comportamento patologico e clinico del condrosarcoma. Questo si riflette nella diversità delle caratteristiche genetiche, citogenetiche e molecolari descritte in questi tumori. Per una revisione completa vedere Sandberg e Bridge (2003), Sandberg (2004), e Bovee et al. (2005).

Le mutazioni genetiche specifiche per condrosarcoma continuano ad essere ricercate. Nonostante gli studi condotti fino ad ora non abbiano ancora individuato una caratteristica specifica o ricorrente nel cariotipo di questi tumori, differenti condrosarcomi hanno dimostrato anomalie in geni oncosoppressori, oncogeni e fattori di trascrizione, tra cui TP53, RAS, EXT1, EXT2, e Sox9. Gli studi disponibili di citogenetica e di ibridazione genomica comparativa (CGH) rivelano i cambiamenti in alcuni condrosarcoma, ma non riescono a farlo in altri. Tali studi sono al momento di difficile interpretazione.

In base agli studi disponibili, è probabile che il condrosarcoma sia generato da un processo coordinato e multi-step, coinvolgente primariamente geni oncosoppressori. Infatti, la complessità e la varietà delle alterazioni genetiche osservate nel condrosarcoma potrebbero indicare diversi pathway genetici. Alcuni geni potrebbero essere coinvolti costantemente ma con un ordine e in un modo diverso a seconda del tipo di condrosarcoma. Identificare i geni che iniziano i processi neoplastici e quelli che sono coinvolti successivamente lungo la via di sviluppo del condrosarcoma potrebbe portare a terapie aventi come bersaglio queste alterazioni, come è già avvenuto per altri tipi di sarcomi.

Quali sono attualmente i trattamenti per il condrosarcoma?

Per i tumori di aspetto cartilagineo benigno, asintomatici (encondromi), i pazienti in genere vengono seguiti con valutazione clinica e radiografie successive a 3, 6 e 12 mesi dalla diagnosi. Si procede in questo modo fino a che non vi sono dei cambiamenti clinici o radiologici nell’aspetto di queste lesioni rispetto ai controlli precedenti. Gli encondromi sintomatici (quelli che causano dolore, fastidio o sono esteticamente deformanti ma non hanno caratteristiche di malignità) possono essere trattati con metodiche relativamente non invasive che comprendono il curettage della lesione con il posizionamento all’interno dell’osso di un innesto. Fratture attraverso il tumore (dette fratture patologiche) possono essere sottoposte a trattamento sia contemporaneo che differito della frattura e della lesione se c’è rischio di recidiva della frattura patologica.

La resezione chirurgica rimane il trattamento di scelta e con maggiori probabilità di successo nel trattamento del condrosarcoma. La decisione per quanto riguarda l'estensione della resezione chirurgica e la terapia adiuvante dipende dalle caratteristiche cliniche e istologiche della lesione. Il trattamento ottimale per il condrosarcoma di basso grado rimane un dilemma per i chirurgici oncologi, ma la chemioterapia o la radioterapia non sono indicate. Per i tumori di grado superiore, con una prognosi peggiore a causa della possibilità di recidiva locale e metastasi, si possono prendere in considerazione terapie adiuvanti. Purtroppo, fino ad oggi, gli studi non hanno dimostrato un impatto significativo dei trattamenti adiuvanti con chemioterapia o radioterapia sulla morbilità o mortalità dei pazienti con malattia localizzata. La radioterapia con i protoni è generalmente riservata ai tumori refrattari localizzati in zone anatomiche ad alto rischio, come la base del cranio e lo scheletro assiale. Poiché il beneficio di questi trattamenti aggiuntivi non è stato dimostrato, la maggiore probabilità di cura è ancora dipendente da una adeguata resezione chirurgica iniziale.

Così c’è sempre più interesse per approcci meno aggressivi come l’escissione marginale e l’escissione estesa intralesionale con l’allargamento dei margini mediante l’aggiunta di fenolo o di crioterapia, uno studio nazionale è in corso per valutarne l’efficacia. Molti chirurghi oncologi preferiscono le tecniche di salvataggio dell’arto con innesto osseo o protesico, conservando la funzione dell’arto. L’amputazione è ancora usata nella malattia avanzata o come ultima opzione. Il Fenolo è un composto organico utilizzato a volte in aggiunta alla escissione chirurgica di condrosarcoma per distruggere il tessuto malato residuo. La Crioterapia, che utilizza azoto liquido, è spesso usata come complemento alla chirurgia nel condrosrcoma per eliminare residue aree tumorali.

Mentre attualmente mancano rigorosi criteri basati sull’evidenza, i singoli centri hanno adottato criteri propri e algoritmi decisionali per la chirurgia. In generale, le lesioni benigne dovrebbero essere trattate in modo conservativo, mentre quelle ad alto grado di malignità devono essere trattate in modo aggressivo con resezione completa. Se i margini chirurgici non sono chiari nella valutazione istologica del tessuto dopo resezione di una lesione di grado intermedio o alto, può essere necessaria una resezione chirurgica più ampia ed eventualmente una protesi ossea e / o articolare.

Ci sono delle terapie emergenti nel condrosarcoma?

Nel corso degli ultimi anni, nuove importanti conoscenze sulla biologia cellulare molecolare, citogenetica molecolare e immunopatologia sono state acquisite (Terek, 2006). Queste hanno portato ad una migliore comprensione dello sviluppo del condrosarcoma a livello molecolare e alla fine potrebbero portare allo sviluppo di terapie mirate. Anche se ancora a livello puramente sperimentale, i ricercatori stanno studiando diversi nuovi trattamenti per condrosarcoma. Esempi comprendono agenti aventi come bersaglio i recettori per gli estrogeni (Cleton-Jansen et al., 2005), nuovi chemioterapici come ET-743 (Marchini et al., 2005), e agenti aventi come bersaglio le vie citogenetiche (Bovee et al., 2005).

Qual’è il posto migliore per ricevere un trattamento adeguato?

I pazienti con condrosarcoma sono trattai nella maniera migliore nei principali centri specializzati in sarcomi, dotati di diagnostica specializzata e agevolazioni nel trattamento, con la disponibilità di specialisti in oncologia muscoloscheletrica e ortopedici ad indirizzo oncologico. Per questo, essendo, come molti altri tumori ossei, dei tumori rari è opportuno chiedere un parere presso un centro oncologico con vasta esperienza nel trattamento dei tumori ossei. Un centro specializzato in sarcomi può offrire infatti un gruppo organizzato di medici e altri operatori sanitari che lavorano insieme per fornire le migliori opzioni di trattamento e di guarigione. Se il vostro medico di base sospetta un condrosarcoma, un semplice invio ad un medico ortopedico potrebbe non essere sufficiente. Bisogna assicurarsi di essere stati indirizzati a un ortopedico oncologo o "specialista del cancro dell’osso."

Quali sono le possibilità di guarire e sopravvivere dopo una diagnosi di condrosarcoma?

In generale la prognosi del condrosarcoma dipende dal grado del tumore e dall’ottenimento di una escissione completa del tumore, assieme alle comorbidità del pazienti quali ad esempio diabete, lupus, alterazioni della coagulazione (Tabella 2). Per i condrosarcomi di basso grado, la prognosi è molto buona dopo una escissione adeguata. Vi è una bassa incidenza di metastasi polmonari se la lesione primaria è ampiamente asportata. Metastasi agli altri segmenti ossei si possono verificare, ma è poco comune. I condrosarcomi dedifferenziati hanno una prognosi scarsa.

Sommario

Esiste uno spettro continuo di lesioni cartilaginee dello scheletro umano che va dall’inclusione embrionale completamente benigna, al processo pericolosamente aggressivo neoplastico. Per determinare il trattamento appropriato per ogni singola lesione, gli oncologi muscolo-scheletrici devono tener conto della clinica, della diagnostica per immagini, dell’istologia e delle caratteristiche microbiologiche del tumore. Per i pazienti affetti da queste patologie è importante essere seguiti in un centro specializzato in sarcomi, con la disponibilità di specialisti in possesso di una solida conoscenza di queste lesioni e delle opzioni di trattamento in evoluzione. Il team di assistenza sanitaria in questi centri non mancherà di tenere i pazienti informati circa i dettagli del ciclo di trattamento, sia nel breve che nel lungo termine. Capire e riconoscere la modalità di presentazione dei vari tipi di condrosarcoma permette una migliore valutazione del paziente ed è di vitale importanza per la gestione clinica ottimale di diagnosi, biopsia, sintomi, trattamento e prognosi. Con lo sviluppo di strumenti molecolari più avanzati per prevedere il comportamento del tumore, tecniche diagnostiche e modalità di trattamento più sofisticate diventeranno disponibili e potranno essere usate.