Tumore Desmoplastico a Piccole Cellule Rotonde (DSRCT)

Introduzione

Il tumore desmoplastico a piccole cellule rotonde (DSRCT) è una neoplasia maligna, aggressiva che colpisce adolescenti e giovani adulti. Questo tumore può co-esprimere marcatori epiteliali, neuronali, e mesenchimali. Le sue manifestazioni cliniche sono spesso legate alla diffusione addominale di malattia. Metastasi a distanza possono essere presenti già al momento della diagnosi.

L'elemento molecolare caratteristico del DSCRT è la proteina di fusione EWS-WT1. La traslocazione t(11;22)(p13;q12) fonde l’estremità N-terminale di EWS a quella C-terminale del dominio di legame del DNA di WT1, dando luogo ad un fattore di trascrizione aberrante coinvolto nella patogenesi del DSRCT. Nonostante l’utilizzo di trattamenti intensivi comprendenti chirurgia, radioterapia e chemioterapia con o senza trapianto di cellule staminali, la sopravvivenza a 5 anni continua ad essere minore del 15%. Nuovi approcci terapeutici includono terapie a bersaglio molecolare e immunoterapia, il ruolo di questi strumenti è ancora in via di definizione.

Sfondo

Il tumore desmoplastico a piccole cellule rotonde (DSRCT) fu descritto la prima volta nel 1989 da Gerald e Rosai che lo definirono come un tipo distinto di tumore a cellule blu, piccole e rotonde, con una predilezione per le superfici sierose come il peritoneo e la tunica vaginale, che colpiva per lo più maschi caucasici nella seconda o terza decade di vita.¹

Il DSRCT è generalmente associato a caratteristiche aggressive e ad una prognosi infausta. Le cellule tumorali esprimono marcatori epiteliali, mesenchimali e neuronali e si pensa che abbiano origine da una cellula progenitrice mesoteliale o submesoteliale, avente la possibilità di differenziarsi in maniera multilineare. Per questa ragione il DSCRT è stato anche chiamato "mesotelioblastoma". Ad oggi in letteratura ne sono stati descritti più di 200 casi. Il DSRCT presenta una prevalenza nei maschi del 90%, e l'85% dei pazienti è di razza caucasica. In serie diverse l'età media alla diagnosi è stata di 14, 19 e 25 anni.^1-4 Possono essere utilizzate diverse strategie di trattamento, comprendenti chirurgia, radioterapia e chemioterapia. Purtroppo, queste terapie spesso non producono una risposta duratura, e la prognosi per i pazienti con DSRCT rimane scarsa. Nonostante una terapia aggressiva, a 3 anni la sopravvivenza globale è del 44% e la sopravvivenza a 5 anni è di circa il 15%.⁵

Manifestazioni Cliniche

Nella maggior parte dei casi il DSRCT si presenta come una massa addominale con impianti peritoneali e omentali. I sintomi associati possono includere dolore addominale crampiforme, perdita di peso e costipazione. La presentazione più comune è legata alla presenza di malattia addominale che si manifesta come una voluminosa massa in un giovane adulto, spesso di sesso maschile. Altre sedi di malattia comprendono pleura, seni etmoidali, cuoio capelluto, mani, fossa cranica posteriore, pancreas, ovaio, regione paratesticolare e reni. I sintomi legati a localizzazioni extra-addominali variano, e comprendono la scoliosi, la sinusite cronica e il dolore. E' stata descritta anche la disfunzione erettile.^1-3,5-9

Il DSRCT è una patologia regionale, la maggior parte di questi tumori è intra-addominale. Le metastasi epatiche sono comuni sia al momento della diagnosi che alla recidiva; altre sedi frequenti sono i linfonodi, i polmoni e le ossa. È interessante notare come il DSRCT sia stato riscontrato anche come reperto occasionale durante un parto cesareo.

Un altro segno tipico di presentazione è conosciuto come "Nodulo di Suor Mary Joseph", che consiste in una tumefazione dell'ombelico, a volte dolente, secondaria alla metastatizzazione del cancro in questa sede (Figure 1).^10,11 Più del 40% dei pazienti ha metastasi a distanza al momento della diagnosi, localizzate principalmente al fegato, ai polmoni, e ai linfonodi (Figura 1).

Diagnosi e Aspetti Patologici

Gli studi di imaging sono spesso suggestivi, ma non specifici. La TC dell'addome di solito evidenzia masse ingombranti ed eterogenee, situate in addome o nella pelvi con interessamento peritoneale (Figura 1). Queste masse sono spesso ipoecogene agli ultrasuoni. Alla risonanza magnetica le lesioni forniscono un segnale iperintenso nelle sequenze T2-pesate e isointenso nelle sequenze T1-pesate.¹²

La tomografia ad emissione di positroni marcati con [18F] fluorodesossiglucosio (FDG-PET/CT) è spesso usata sia per porre diagnosi sia durante la sorveglianza. In un recente studio,¹³ la FDG-PET/TC è risultata superiore rispetto all'imaging convenzionale nel rilevare il coinvolgimento linfonodale e osseo in bambini con sarcoma. Purtroppo i pazienti con DSRCT non sono stati inclusi nello studio. La PET / TC è stata anche utilizzata per essere accurati nella diagnosi precoce delle recidive isolate di DSRCT dopo terapia.¹⁴

Una volta diagnosticato un tumore intra-addominale, bisogna definirne la natura istologica.^4,5 La diagnosi differenziale di piccoli tumori a cellule blu rotonde come il DSRCT include: nei bambini i tumori della famiglia del sarcoma di Ewing, il rabdomiosarcoma, il neuroblastoma, il linfoma, il sarcoma sinoviale, l'ectomesenchimoma, il tumore blastico di Wilms; negli adulti comprende invece il carcinoma a piccole cellule, il tumore carcinoide, i carcinomi neuroendocrini, il carcinoma a cellule di Merkel e il mesotelioma a piccole cellule.

Il DSRCT può raggiungere dimensioni notevoli nella cavità addominale prima della diagnosi: sono descritte dimensioni medie di 10 cm. Macroscopicamente appare come una massa solida, dura, grigio-bianca, multilobulata al cui interno si possono trovare anche aree cistiche. Il campionamento del tessuto tramite biopsia aperta o con ago è il metodo più ampiamente descritto, tuttavia, l'uso di diagnosi-citologiche effettuate su campioni aspirati con ago sottile o su liquido ascitico e pleurico rappresenta un'alternativa interessante. Giungere ad una diagnosi corretta di DSRCT su campioni aspirati con ago sottile non è semplice e richiede esperienza nell'utilizzo di tecniche accessorie, quali immunocitochimica e immunofenotipizzazione con citometria a flusso. Quando disponibile, il ricorso al rilevamento del trascritto di EWS-WT1 mediante RT-PCR permette di aumentare l'accuratezza diagnostica, utilizzando tecniche meno invasive.^5,15,16

L'esame istologico evidenzia in genere cellule di piccole dimensioni che possono essere rotonde, ovoidali o affusolate, di solito raggruppate in ciuffi, cavi, nidi o fogli. Queste cellule contengono nuclei ipercromici con cromatina condensata e citoplasma eosinofilo. Le figure mitotiche sono comuni. La presenza di ampio stroma di collagene e la desmoplasia (dal greco Desmos ", fascia, filtro", e Plassein "formare, modellare"), sono aspetti distintivi di questo tumore.

E' stato descritto un modello polifenotipico di marcatori immunoistochimici. Il DSRCT esprime antigeni relativi a linee cellulari diverse, tra cui:

1. Epiteliali: citocheratina, antigene di membrana epiteliale.
2. Mesenchimali: desmina (con caratteristico modello puntiforme), vimentina.
3. Neurali: enolasi neurone-specifica, sinaptofisina.

CD99, un marcatore associato ai tumori della del sarcoma di Ewing, può esser positivo in ben il 23% dei casi (Figura 2). Anche se la proteina WT1 può essere rilevata all’immunoistochimica in una alta percentuale di casi, lo strumento diagnostico più specifico è la presenza del gene di fusione EWS-WT1, rilevabile mediante RT-PCR e FISH.^1,2,4,17

Analisi Molecolare

Il DSRCT sembra originare da una cellula indifferenziata multipotente, come dimostra il caso di un paziente il cui tumore ha subito una differenziazione rabdomioblastica chemio-indotta con espressione di Myo-D e miogenina, entrambi marcatori muscolari. Il segno caratteristico del DSCRT è la traslocazione reciproca di EWS-WT1. EWS è collocato sul cromosoma 22 (22q12). Codifica per una proteina legante l’RNA putativo, la quale è un membro della famiglia di proteine TET. Si pensa che queste proteine abbiano un ruolo sia nella traduzione che nello spicing. La traslocazione EWS si associa anche ad altri sarcomi: l'esempio più caratteristico è quello delle traslocazioni EWS-FLI1 e EWS-ERG nel Sarcoma di Ewing. WT-1 (il gene soppressore del tumore di Wilms) è collocato sul cromosoma 11, su 11p13. La proteina WT-1 contiene dei domini di legame per il DNA a dita di Zinco ed è coivolta nella regolazione trascrizionale e post-trascrizionale di numerosi geni target. WT-1 svolge un ruolo importante nello sviluppo del tratto urogenitale. Diverse isoforme della proteina possono essere generate attraverso splicing alternativo; l'inclusione della sequenza lisina, treonina e serina (KTS) è diventata particolarmente interessante da quando si è visto come la variante KTS+ abbia una ridotta affinità di legame per il DNA e possa avere bersagli trascizionali diversi rispetto alle altre isoforme KTS.^3,18-20

La traslocazione t (11;22)(p13;q12) fonde il dominio N-terminale di EWS con il dominio C-terminale del sito di legame del DNA di WT-1. Questa proteina chimerica funziona come un fattore di trascrizione aberrante, coinvolto nella patogenesi del DSCRT. La fosforilazione della proteina di fusione ad opera di chinasi come c-Abl ne riduce la capacità di legare il DNA; ^21-22 ciò fa pensare che l'attività di EWS-WT-1 possa essere regolata da segnali ambientali. Il prodotto della traslocazione EWS-WT-1 partecipa alla regolazione dell'espressone di diversi geni potenzialmente coinvolti nell'oncogenesi fra cui il recettore di IGF-1, PDGFα, PAX2-2, WT-1, ENT4, TALLA-1 e IL-2/15Rβ.^23-26 E' stato dimostrato che CCN2 (fattore di crescita del tessuto connettivo)è iperespresso nel DSRCT, e può avere un ruolo autocrino e paracrino nella progressione di malattia.²⁷ In linee cellulari di DSRCT, la rapamicina, un inibitore di mTOR, riduce l'espressione di EWS-WT-1 e induce l'apoptosi;²⁸ tuttavia l'unico caso di paziente affetto da DSCRT trattato con rapamicina non ha mostrato una risposta clinica, verosimilmente a causa dell'attivazione di vie alternative, ad esempio quella di IGF1R.²⁹ Pertanto, qualora gli inibitori di mTOR potessero svolgere un ruolo nel trattamento del DSCRT, sarebbe con tutta probabilità in combinazione con altri agenti piuttosto che in monoterapia.

Trattamento

Il DSRCT è una neoplasia molto aggressiva con una sopravvivenza a 5 anni inferiore al 15%. Le opzioni di trattamento includono chirurgia, radioterapia, chemioterapia con o senza trapianto di cellule staminali, e le terapie a bersaglio molecolare di recente introduzione. Sfortunatamente non esiste un regime standard di trattamento, in quanto non è chiaro se un trattamento sia superiore agli altri. La chirurgia è spesso demolitiva e include l'escissione dell'omento, la splenectomia e la linfadenectomia. A causa ella natura invasiva di questa neoplasia, la resezione completa con margini negativi generalmente non è possibile. La chirurgia di debulking è stata descritta come tentativo di ridurre la massa neoplastica di circa il 90%.⁵

Oltre alla chirurgia e alla radioterapia, le opzioni di controllo locale del DSRCT (soprattutto in caso di malattia metastatica) includono radiofrequenza, gammaknife, crioablazione, embolizzazione e chemioembolizzazione. Queste sono in genere effettuate in centri accademici, dopo attenta valutazione di ciascun caso.

Gli agenti chemioterapici utilizzati includono ciclofosfamide, doxorubicina, vincristina, ifosfamide e etoposide (una combinazione conosciuta come protocollo P6) così come cisplatino carboplatino, topotecan, temozolomide, vinorelbina e irinotecan. E' stata utilizzata anche la chemioterapia ad alte dosi con successiva reinfusione di cellule staminali autologhe, senza ottenere però un impatto significativo sulla sopravvivenza a lungo termine.³⁰

Nonostante il DSRCT sia generalmente sensibile alla chemioterapia, la risposta difficilmente è tale da permettere la guarigione e la maggior parte dei pazienti ricade. Questo potrebbe essere la conseguenza dell'eterogeneità di cellule che costituiscono il tumore, all'interno della quale una popolazione ben definita di cellule (le cellule cancerose staminali), meno sensibili alla chemioterapia e alla radioterapia, sembrerebbe possedere la capacità di riprodursi e rigenerare la massa tumorale anche dopo la sua apparente eradicazione. Questa ipotesi è molto accattivante poichè potrebbe spiegare il comportamento di questo tumore e condurre all'identificazione di nuovi bersagli e quindi terapie più efficaci. A differenza di quanto accaduto per altri tumori a cellule piccole rotonde come il sarcoma di Ewing,³¹ nel DSRCT questa cellula staminale non è ancora stata identificata.^32,33

In una casistica di 66 pazienti, riportata dal MSKCC,⁵ i soggetti che avevano ricevuto terapia multimodale consistente in chirurgia di debulking, radioterapia panaddominale³⁴ e chemioterapia come da protocollo P6, avevano una sopravvivenza a 3 anni de 55% (26/66), in confronto al 27% dei pazienti che non avevano ricevuto tutti e tre i tipi di trattamento. In questa casistica i pazienti sottoposti a resezione del tumore avevano una sopravvivenza a 3 anni del 58%, mentre non vi erano sopravvissuti fra coloro che non avevano ricevuto il trattamento chirurgico. Questo dato potrebbe riflettere anche una diversa estensione della malattia alla diagnosi, tuttavia sembra suggerire che la chirurgia possa portare dei vantaggi terapeutici. Un analisi retrospettiva di 11 pazienti pediatrici (10 maschi, età mediana 14 anni) trattati al St. Jude con terapia multimodale include 3 sopravvissuti (a 23 mesi, 2 anni e 8 anni dalla diagnosi). Due di questi pazienti esordivano con malattia localizzata extra-addominale. In questo studio 3 pazienti avevano malattia localizzata etra addominale: uno con una massa paratesticolare, uno con massa sottomentoniera e uno con malattia mediastinica. Due di questi tre pazienti sono diventati lungo-sopravviventi. Non è chiaro se la malattia extra-addominale sia meno aggressiva o se in queste sedi una chirurgia di debulking più efficace sia in grado di migliorare la prognosi.⁴

Prospettive Future

Le modalità di trattamento attuali sono altamente tossiche, gravate da numerosi effetti collaterali e non sufficientemente efficaci. I recenti progressi nella conoscenza della patofisiologia molecolare del DSRCT dovrebbero portare allo sviluppo di terapie target efficaci, con un minor numero di effetti avversi. Ad esempio la Leflunomide (SU101), un inibitore del recettore del fattore di crescita di derivazione piastrinica (PDGF), agisce bloccando l'autofosforilazione del recettore da parte di PDGF e conseguentemente anche la progressione nel ciclo cellulare.Questo composto inoltre inibisce la diidro-orotato deidrogenasi, interferendo così con la biosintesi delle pirimidine. In uno studio di fase I comprendente 2 pazienti affetti da DSRCT su 27 totali, uno di questi aveva mostrato un significativo ritardo della progressione di malattia e un notevole miglioramento dei sintomi (dolore). Poiche EWS-WT-1 induce l'iperespressione delrecettore di PDGF, tale composto è un farmaco che potrebbe razionalmente essere testato per questa malattia.^24,35 Sunitinib è un inibitore multichinasico avente come bersagli VEGFR 1, 2 e 3, PDGFR-α, PDGFR-ß, KIT, FLT-3, RET e CSF-1. Un paziente con DSRCT ha ricevuto Sunitinib all'interno di un recente trial ed ha ottenuto una stabilità di malattia della durata di 56 settimane.^36,37 Gli studi attualmente attivi aventi come bersaglio le vie di trasduzione del segnale stanno valutando l’efficacia di imatinib mesilato (nel tentativo di interferire con la trasmissione del segnale dal recettore di PDGF) e AMG 479 (blocco del recettore di IGF-1).^38-40 Si è visto che i recettori per gli androgeni e c-kit sono altamente iperespressi nei tuori refrattari; il potenziale terapeutico di questi aspetti richiede uteriori studi.⁴¹

Altri possibili bersagli terapeutici includono ENT4, un bersaglio trascrizionale diretto di EWS-WT-1²⁶ che può essere inibito dagli inibitori del trasporto di cationi organici, cimetidina⁴² e CCN2, che è inibito dalla lovastatina.⁴³

L'approccio immunoterapico al DSRCT è ancora in studio. Le cellule di DSRCT esprimono il disialoganglioside GD2 sulla loro superficie; questo antigene è stato studiato come potenziale bersaglio per immunoterapia nel neuroblastoma.⁴⁴ E' stato proposto anche l'uso di anticorpi monoclonali come 3F8 e 8H9 per il trattamento del DSRCT. Una proposta interessante riguarda l'uso di 8H9 radiomarcato a livello intraperitoneale, con lo scopo di individuare malattia residua microscopica nei pazienti sottoposti a radioterapia panaddominale. Sebbene la radioterapia panaddominale sia spesso raccomandata nel DSRCT, la sua efficacia è limitata. Non è chiaro se ciò sia dovuto ad una intrinseca radio- resistenza delle cellule di DSRCT o alla dose limitata di radiazioni che può essere erogata in sede addomino-pelvica. Poichè la recidiva locoregionale a livello addominale e pelvico rimane un problema centrale, la radioimmunoterapia regionale potrebbe aumentare l'efficacia dell'irradiazione panaddominale. Al momento è in corso uno studio di chemioterapia seguita da trapianto di cellule staminali autologhe presso il National Cancer Institute.⁴⁵

Sono in studio altre modalità di trattamento, come la perfusione peritoneale ipertermica continua (CHPP) con cisplatino avente l'obiettivo di trattare le neoplasie peritoneali (MD Anderson Cancer Center). La CHPP è stata descritta come alternativa terapeutica nei paziento con carcinosi secondaria a tumori dell'ovaio, mesotelioma e tumore del colon. Due pazienti pediatrici con DSRCT e diffusi impianti peritoneali sono stati trattati con chirurgia citoriduttiva e CHPP con cisplatino. Questa tecnica appare sicura e relativamente ben tollerata. Uno studio di fase I è in corso all'MD Anderson Cancer Center.^46-48

Conclusioni

In sintesi, il DSRCT è un sarcoma molto aggressivo con prognosi scarsa, il cui trattamento di elezione deve ancora essere definito. Gli attuali approcci terapeutici sono altamente tossici e non sono in grado di ottenere il controllo completo della malattia. Lo sviluppo di terapie a bersaglio molecolare, verosimilmente in combinazione con approcci convenzionali, potrebbe avere un impatto significativo sul trattamento di questa patologia.